Amasra maden patlamasına dair emniyet fezlekesi: ‘Mevzuat esnetildi, yok sayıldı; ihmaller zincirinden bahsetmek mümkün’

Amasra TTK Kömür İşletmeleri Maden Ocağı’nda 14 Ekim’de meydana gelen ve 42 işçinin yaşamını kaybetmiş olduğu patlamaya dair emniyet fezlekesi soruşturma dosyasına girdi. BBC Türkçe’nin ulaşmış olduğu emniyet fezlekesinde, patlamaya sebep olan oldukça sayıda “yönetimsel zafiyet ve ihmalden” söz edildi.

Yüzlerce müşteki, informasyon sahibi ve şüpheli ifadelerinden hazırlanan 235 sayfalık fezlekede, “Amasra Kömür İşletmeleri Müessesesinin genel işleyişine bakıldığında, ihmaller zincirinden bahsetmek mümkündür” değerlendirmesi yapılmış oldu.

Fezlekede, “Kaide ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin tüm işletmeyi uzunca bir süredir disiplinsiz bıraktığı, bilhassa iş sağlığı ve güvenliği açısından bir vurdumduymazlığa sürüklediği anlaşılmıştır” ifadelerine yer verildi.

Kömür madenciliğinin, her an tetikte bulunmayı gerektiren ve kuralların esnetilmeden uygulanmasını zaruri kılan bir sektör olduğu hatırlatılan fezlekede, Amasra işletmesinde alınan yönetimsel kararların bilim temelli olmadığı kaydedildi:

“Kararlar; teknik donanım, verilerin bilimsel olarak değerlendirilmesi, analizi ile bilimsel odaklı olmalıdır. İşletmenin bu anlayıştan uzak usta çırak tecrübesi ile yönetildiği, mevcut mevzuatın bu anlayışa gore esnetildiği/yok sayıldığı anlaşılmıştır.”

Fezlekede patlamanın sebebi olarak, “bozuk havalandırma aleti olmasına karşın aynı mahalde dinamit patlatmasına devam edilmesi, noksan işçi ve mühendis sayısı, mühendislerin her işin başlangıcında olmadığı benzer biçimde karar sürecinin haricinde olmaları, güvenli mesafenin geçilerek dinamit patlatmaya müsaade edilmiş olması, metan ve karbonmonoksit değerlerinin uyarma ve alarm sınırlarını geçmesine karşın uygulanacak prosedürde tereddüt yaşanması/uygulanmaması…” benzer biçimde ihmaller sıralandı.

Ek olarak vardiya listelerinde olmayanların yer altında çalışabildiği ve hatta yaşamını kaybeden 5 madencinin değişik vardiya işçisi olduğu, dinamit patlatmalarından sonrasında “patara” denilen, o anki gerekseme duruma gore göreceli olarak karar verilen, dinamit patlatmasının patlamanın tesirini artırdığı kaydedildi.

“İhmaller zinciri” olarak tanım olarak edilen sebepler ek olarak şu şekilde sıralandı:

“İzleme merkezi benzer biçimde dirimsel ehemmiyet taşıyan bir yerde gaz sensörü ikazlarına yeterince ehemmiyet verilmemesi, el detektörü kayıtlarında yüksek tehlikeli gaz seviyelerinin vakit içinde kayıtlarda yer almasına karşın lüzumlu analizin yapılarak sistemin sorgulanmaması, personelin yetkin ve ölçü ekibe uygun olmaması hatta müessesede 43 senedir görevli olan Müdür yardımcısının iş yaşamı süresince yer altına asla girmediğini beyan etmiş olması ve benzeri birçok mevzu, ihmaller zincirini oluşturmuştur.”

“Ek olarak bahsedilen yönetimsel zafiyet ve ihmalin en risk oluşturan kısmı ise iş güvenliği için lüzumlu analizlerin yapılmamasıdır ve yaşanmış olan patlama vakasını kaçınılmaz kılmıştır.”

Emniyet fezlekesine gore, saat 18.00 sıralarında -320 kalınca damar arın bölgesinde meydana getirilen dinamit patlaması sonucunda karbonmonoksit ve metan gazının yükseldiği görüldü.

18.09 sıralarında ise ölümlere neden olan ve metan patlaması olduğu değerlendirilen ikinci büyük patlama gerçekleşti.

İkinci büyük patlamanın gerçekleşmesi için metan gazı patlamasının olması gerektiği belirtilen fezlekede, “bu patlamanın da baca içinde biriken veyahut patlama ile beraber ortaya çıkan metan degajına (püskürme) bağlı olduğu” değerlendirildi.

Gaz sensör kayıtlarındaki karbonmonoksit değerlerinin ani yükselmesinin dinamit patlamasının işareti olduğu, geriye dönük karbonmonoksit yükselişlerine (dinamit patlatmalarına) bakıldığında büyük dinamit patlatmasının derhal peşinden ikinci bir ufak patlatmanın gerçekleştiği tespit edildi:

“Alınan ifadelere gore ‘patara’ isminde dinamit patlatmasının birinci patlamayla temizlenmeyen yüzeyin birkaç dinamit lokumu kullanarak ikinci kez patlatılma/ tıraşlama işlemi olduğu, yüzeyin yapılacak tahkimata uygun hale getirilme emek vermesi olduğu anlaşılmıştır.

“Yüzey arkası metan degajı/birikimi olup olmadığının anlaşılması için dinamit patlatmalarından ilkin meydana getirilen sondaj kayıtlarına bakıldığında, -320 kalınca damarda emniyetsiz patlatma yapıldığı, 10 metrelik güvenli patlatma mesafesinin geçmiş olduğu halde arında dinamit patlatmasına müsaade edilmiş olduğu/patlatıldığı tespit edilmiştir.”

Emniyet fezlekesi de tıpkı bilirkişi ön raporu benzer biçimde maden ocağındaki metan gazı problemininin bilinmesine karşın lüzumlu havalandırma tedbirlerinin alınmadığını kaydetti.

-320 kotundaki metan seviyesiyle ilgili olarak gaz seyretme merkezinde meydana getirilen eski tarihindeki telefon kayıtlarına gore, “bu bölgenin metan birikimi açısından sorunlu bulunduğunun bilinmiş olduğu” değerlendirmesi yapılmış oldu:

“Aynı bölgede lağım emek vermesi yapıldığında metan seviyesinin uyarma/alarm seviyesine çıkmış olduğu, baca içinde istenmeyen metan birikimin olduğu, geride bacayı temizleyecek vantilatörün yetersiz bulunduğunun yöneticiler ve teknik adamlar tarafınca bilinmiş olduğu, bu bölgenin metan birikimi açısından sorunlu bulunduğunun bilinmesine karşın lüzumlu havalandırma tertibatının alınmadığı ve metan patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmaktadır.”

14 Ekim saat 18.09’ da gerçekleşen ve ölüme sebebiyet veren patlamaya ilişik gaz sensörleri kayıtlarına yer verilen fezlekede, senörlerin 6 kez uyarma (%1 metan yüksekliği) 5 alarm (%1,5 metan yüksekliği) verdiği kaydedildi.

Ek olarak madencilerde bulunan el dedektörlerinin geriye dönük metan gazı ve karbonmonoksit değerlerine bakıldığında, “maden içinde süregelen tehlikeli gaz birikiminin/yükselmelerinin olduğu” değerlendirmesi yapılmış oldu:

“Tehlikenin kol gezdirilmiş olduğu ve iş güvenliğinin en üst seviyede tutulmasını gerektiren maden sektöründe her türlü metan yükselmesinin takip değerlendirmeye ve analize doğal olarak tutulması gerekirken, bayağı bir vaka benzer biçimde karşılandığı görülmektedir.”

Peki denetimsiz patlatma yapılmasındaki mesuliyet, yaşamını kaybeden barutçu ve öteki madencilere mi ilişik?

Fezlekede, madendeki patlamaların belli mevzuat düzenlemelerine gore yapılması gerekirken sadece burada “tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan söz etmek mümkündür” ifadelerine yer verilerek, “güvenli mesafenin hiçe sayılarak dinamit patlatması gerçekleştirilmiştir” denildi:

“Ek olarak geriye dönük ani karbonmonoksit ve metan değerlerindeki yükselme değerleri incelendiğinde çeperleri/artıkları temizleme için meydana getirilen ufak patlatmalar (patara) yapıldığı anlaşılmıştır. Bahse mevzu bu 1-2 dinamit lokumu ile meydana getirilen çeperleri temizleme patlatmaları, dinamit patlatma güvenliği açısından risk içermektedir.

“Bu işlemin sonucu teknik verilere gore değil barutçu ve işçilerin değerlendirmesine bırakıldığı, rutin bir işlem haline dönüştürüldüğü ifadelerden anlaşılmaktadır. Bu durum yönetimsel bir çözümleme eksikliği ve ihmalidir.

“Patlatmayı icra eden barutçu, metan birikimi olup olmadığını ölçen sondajcı ve son sondajdan sonrasında dinamit patlatmalarına dayalı ne kadar mesafe ilerlemesi yapıldığını tespit eden görevlilerin işlemlerini takip edip, denetleyecek çözümleme edecek ve iş güvenliği karar sürecini işletecek düzenin olmadığı anlaşılmıştır.

“Sondaj görevlilerinin ikinci yapacakları sondaja kadar güvenli mesafenin bitip bitmediğini denetim etmesi, dinamit patlatan barutçu ve öteki denetçilerin patlatma yapmadan ilkin uyarılması yada kendilerinin bu veriyi teyit etmeden patlatmayı gerçekleştirmemeleri gerekirken, yapılmadığı benzer biçimde aslolan ihmalin tüm bu koordinasyonu kuracak ve denetleyecek yönetimden kaynaklandığı anlaşılmaktadır.

“Dinamitin patlatılması, sonrasında ‘patara’ denilen ve kalan yüzey parçalarını temizlemeye yarayan birkaç dinamit  lokumu ile meydana getirilen ufak patlatmaların yapılması, iletişim sistemiyle öteki birimlerin uyarılmaması, değişik birimlerde hangi gelişmelerin bulunduğunun takip ve teyit edilmemesi, jeolojik ve tazyik değerlerine dayalı gelişmelerin takip edilmemesi, geçmişe dair ve güncel gaz değerlerinin değerlendirmeye alınmaması, mevzuat gereği dinamit patlatma projesinin yapılmadığı hususları birlikte değerlendirildiğinde yönetimsel zafiyet ve ihmalin olduğu göstermektedir.”

Fezlekede, maden ocaklarında havalandırma tertibatının modernizasyonun 2015 senesinde yasal zorunluluk haline geldiği ve Amasra maden ocağına müesseseye 2018 senesinde ödenek tahsis edilmiş olduğu sadece kazaya dek bu havalandırma tertibatının alınmadığı kaydediliyor.

24.12.2021 tarihinde ihalesinin gerçekleştirildiği malzemeler mevzusunda ihaleyi alan firmanın taahhüt etmiş olduğu 180 gün içinde taahhüdünü gerçekleştiremediği belirtiliyor.

Fezlekede, ilgili firmanın vaka tarihinden 1 hafta sonrasında yazdığı 21 Ekim tarihindeki yazısında, “araç-gereç ve montajın hazır bulunduğunu bildirdiği” kaydediliyor:

“Maden işlerinde havalandırma dirimsel ehemmiyet taşımış olduğu, buna ilişkin alımların düzgüsel usullerle yapılmasından meydana gelen gecikmelerin insan hayatına yönelik tehlikeleri barındırdığı aşikârdır.”

“Yönetimin, en kırılgan gerçekleştirme olan havalandırma modernizasyonunda yaşanmış olan gecikmelerden fezleke muhteviyatında tespit edilen hususlarda görevli ve ihmalleri olduğu değerlendirilmiştir.”

Emniyet fezlekesinde yetersiz gaz seyretme personel sayısı ve müdahalesinin olduğu, mühendislerin ve ustabaşıların maden içinde olmadığı açıklandı:

“Her olayın maden kültürü ve tekniği içinde değerlendirilmesi ve çözümleme edilmesi gerekirken düzgüsel bir taş kırma işlemi yada inşaat işlemi benzer biçimde işçilerin karar ve gereksinimlerine bırakılması başlı başına zafiyet ve dikkatsizlik noktasıdır.”

“Kömür madenciliği; patlayıcı bilgisi, yerbilim bilgisi, tazyik bilgisi, tahkimat bilgisi, sondaj bilgisi, kimya bilgisi, mekanik bilgisi ve birçok teknik mühendislik bilgilerini ihtiva ettiği benzer biçimde bu bilgilerin birbiriyle kıyaslanması ve analizini gerektirmektedir. Gerçekleşen kaza vakasında tüm bu detayları değerlendirecek teknik şahıs olmadığı benzer biçimde değerlendirmesine sunacak ve karar sürecini işletecek bir sistemin de olmadığı anlaşılmaktadır.”

Fezlekede ek olarak gaz seyretme merkezinde o gün tek başına çalışan personelin, “kayıt altındaki dahili telefon görüşmelerinden de anlaşıldığı suretiyle” görevli olduğu aygıtları aynı anda kullanacak teknik yeterliliğinin olmadığı tespit edildi:

“Mevzuat gereği bahse mevzu merkezde minimum 2 görevli bulunması gerekirken, 1 görevlinin bulunmuş olduğu, kayıt altındaki dahili telefon görüşmelerinden de anlaşıldığı suretiyle, vaka günü seyretme merkezinde çalışan 1 görevlinin, görevli olduğu iletişim aygıtları ve gaz sensörü seyretme verilerini bir arada takip ile kullanamadığı/ kullanmasının mümkün olmadığı, bahsedilen iletişim aygıtlarının kullanımının ayrı bir operatörlük, gaz sistemi izlemenin ayrı bir operatörlük ihtiva ettiği, bir arada yürütülmesinin zafiyet doğuracağının aşikar olduğu keza vaka günü zafiyet doğurduğunun anlaşıldığı, lüzumlu personel planlamasının yapılmamasının yönetimsel zafiyet ve dikkatsizlik olduğu anlaşılmaktadır.”

Fezlekede, maden ocağında çalışan işçilerin nerede ne vakit hangi işle meşgul olduğu ve hangi teçhizatlar haiz bulunduğunun bilinmediği ve vardiya defterlerinin gerçeği yansıtmadığı açıklandı.

Başka vardiyadaki işçilerin değişik vardiyalarda çalmış olduğu, çalışan işçilerin çalışmış oldukları yerlerin belli olmadığı, yasal izinlerin haricinde şifahi izinler verildiği ve bunun vardiya listesine yazılmadığı, lamba takip sisteminin işçilerin son yerlerini göstermediği, ocak başı işçilerin tertibinde ise görevli mühendisin o vardiyada kimlerin çalıştığını tam olarak bilmediği kaydedildi:

“Personel takip sisteminin de randımanlı çalışmadığı, üst üste değişik sistemlerin koyulmasının düzeni sağlayacağına daha karmaşık ve denetimsiz bıraktığı, soruşturma esnasında tam ve güvenilir olarak vardiyada çalışanların bilgisinin verilemediği müşahede edilmiştir.

“Bu sistemin kaza anında işçilere acil bir halde erişme amacından uzak olduğu, tüm bu sistemsel düzensizliğin yöneticiler tarafınca fark edilmemesinin yaşamın olağan akışına ters olduğu, lüzumlu denetimlerin ve yönetim gereklerinin yerine getirmediği anlaşılmıştır.”

Madende çoğu zaman vardiya listelerinde olmayanların yer altında çalmış olduğu ve hatta yaşamını kaybeden 5 işçinin değişik vardiyalarda çalışmış oldukları açıklandı.